תאונות אישיות: המדריך המלא

• נכות כללית
• מחלות קשות
• מחלת מקצוע
• יצירת קשר

תאונות דרכים

לצערנו תאונות הדרכים הפכו להיות עניין שבשיגרה בכבישי ישראל. אנשים רבים נפגעים בתאונות דרכים ואינם יודעים היכן להתחיל בבואם לדרוש את הפיצוי המגיע להם בגין נזקיהם. הנפגע בתאנת דרכים חוסה תחת המטרייה של חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים תשל"ה 1975.

על מנת לעמוד על זכויותיך כנפגע תאונת דרכים, בין אם כהולך רגל, כנהג או כנוסע במכונית, כדאי לדעת שחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים קבוע אחריות אבסולוטית, כלומר, לצורך קבלת פיצוי כספי קיימת לנפגע חסינות מוחלטת והוא אינו צריך להוכיח כי הוא אינו אשם בתאונה, אלא מעניק לנפגע פיצוי מיידי מעצם הפגיעה עצמה.

חשוב לבדוק האם תאונת הדרכים אירעה תוך כדי או בדרך לעבודה, שכן אז מצטרף לפיצוי הרגיל על פי החוק, גם לפיצוי עבור נפגע בעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי. בכל אופן, גם אם מדובר על תאונת דרכים שהינה גם תאונת עבודה, לא יוכל אדם להשתפות פעמיים ולא יקבל כפל פיצוי. אדם אשר נפגע בתאונת דרכים, ולצורך מימוש מלא של זכויותיך, צריך לפעול בחוכמה עם קרות התאונה וזאת על ידי רישום ולקיחת כמה שיותר פרטים ממקום התאונה ומהרכב הפוגע.

כדאי לקחת פרטים אישיים כולל פרטי חברת הביטוח של הרכב הפוגע ופרטי התקשרות. מייד לאחר התאונה יש לגשת לקבלת טיפול רפואי ראשוני בו תתעוד העובדה כי הוא נפגע בתאונת דרכים ויפורטו האיברים שניזוקו. לאחר מכן ניתן לגשת לתחנת המשטרה על מנת לדווח על התאונה ולקבל דו"ח עם פרטי הרכבים והאנשים אשר נפגעו בתאונה. כל המסכמים הללו ישמשו את הנפגע על מנת להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח של הרכב הפוגע.

באם מדובר בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, חשוב להודיע למעביד על התאונה מוקדם ככל שניתן, ולהגיש תביעה להכרה כנפגע בעבודה לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגורי הנפגע. חשוב לדעת כי בתאונת דרכים בעבודה נטל ההוכחה כי התאונה אכן ארעה בזמן העבודה או בדרך לעבודה/חזרה ממנה, מוטלת על הנפגע בתאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לדחות את התביעה באם תאונת הדרכים אירעה תוך סטייה של
ממש מהדרך המקובלת בה נוסע הנפגע לעבודתו. בכל מקום בו תוכח סטייה של ממש מנתיב הרגיל בו נוסע הנפגע לעבודתו או בחזרה ממנה לא תעמוד לנפגע הזכות להיות מוכר כ"נפגע בעבודה".

נכות כללית

קצבת נכות כללית משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי לאדם מעל גיל 18 שלא הגיע לגיל הפרישה בהתקיים התנאים הבאים:

1.נכה/ עקרת בית נכה: אדם שכושר ההשתכרות שלו הצטמצם ב-50% לפחות עקב ליקויו הגופני, נפשי או שכלי. מצבים שאין הכנסה מעבודה או שאינה מגיעה ל-60% מהשכר הממוצע – זכאות לקצבה ממושכת.

2.נכות רפואית: ניתנת במקרים בהם רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי קובע כי מבקש הקצבה סובל מנכות רפואית בשיעור של לפחות 60% או נכות בשיעור של 40% כאשר אחד הליקויים הוא בשיעור של 25%.

3. אי כושר השתכרות: כאשר נקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי כי כושר ההשתכרות של מבקש הקצבה הצטמצם עקב פגיעתו ב-50% לפחות.

הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי לשם קבלת קצבת נכות:

תחילה על התובע להגיש תביעה לקצבת נכות חודשית לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריו בנוסף לתביעה יש להגיש תצהיר למחלקת אכיפה וגבייה.

לתביעה על התובע לצרף מסמכים רפואיים המאששים את תביעתו, אישורים על עבודה ושכר וכל מסמך הנראה לו רלוונטי לשם קבלת הקצבה.

המוסד לביטוח לאומי ידון בבקשתו של האדם תוך תשעים יום מהיום בו אבד כושרו של הנתבע להשתכר.

בכדי לחשב את דרגת הנכות של האדם עליו לפנות למוסד לביטוח הלאומי ולעבור וועדה רפואית שתכריע מהו שיעור הנכות ממנו סובל האדם.

הוועדה הרפואית מורכבת מרופא מומחה בתחום ממנו סובל התובע מהליקוי ומזכיר ישיבה שתפקידו לדאוג לזכויותיו של התובע.

חוות הדעת של הרופא המומחה תועבר לרופא מוסמך שיקבע את אחוזי הנכות. דרגת הנכות תקבע על פי ספר המבחנים בתקנות הביטוח הלאומי המפרט רשימת ליקויים ואת שיעור הנכות בגינם, מדובר ברשימה סגורה. התובע רשאי לפרט בפני הוועדה הרפואית את כל הליקויים מהם הוא סובל.

הוועדה תכריע ותודיע לתובע הקצבה החודשית מהי החלטתה, אם הוועדה קבעה כי התובע סובל מירידה של לפחות 75% בכושר ההשתכרות, זכאי הוא לקבלת קצבה חודשית של 100%. אם נקבע כי כושר ההשתכרות ירד בפחות יקבע תשלום קצבה חלקי.

התובע רשאי הוא להגיש ערר על ההחלטה בנוגע לדרגת אי הכושר שנקבעה על ידי הוועדה או על אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו. בערר תדון וועדה רפואית לעררים או באמצעות שאלה משפטית בפני בית הדין האזורי לענייני עבודה.

תביעה ביטוחית – מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח פרטי אשר במסגרתו ניתן למבוטח פיצוי כספי על פי הסכום בגינו הוא ביקש להתבטח במקרה של מחלה קשה או סדרת אירועים רפואיים המנויים בפוליסת הביטוח. בביטוח מחלות קשות, כמו ברוב פוליסות הביטוח, קיימת "תקופת אכשרה" בת מספר שבועות או חודשים, הקובעת כי רק בחלוף תקופה זו ייכנס הכיסוי הביטוח לתוקף.

הפרמיה בביטוח מחלות קשות נקבעת כמו בביטוחים אחרים על פי קריטריונים ספציפיים של המבוטח כגון: גיל, מצב בריאותי והיסטוריה רפואית. פוליסת מחלות קשות תעניק את הפיצוי הכספי כבר בשלב איבחון המחלה או קרות האירוע, על מנת לסייע למבוטח ולמשפחתו מבחינה כלכלית במקרה בו הם נאלצים להתמודד עם מחלה קשה.

חשוב לדעת כי סכום הביטוח ישולם במלואו ללא צורך בהוכחת הוצאות. כדאי לבדוק האם תכנית הביטוח בה אתם מבוטחים יכולה להמשיך לשמור עליכם גם לאחר שניצלתם את זכויותכם בגין מחלה קשה אחת והאם היא מאפשרת להמשיך את הכיסוי עבור מחלות אחרות. חברות הביטוח מפרידות בין סוגים שונים של מחלות קשות על ידי חלוקה לקבוצות שונות, ברמות פרמיה שונות.

קבוצה ראשונה – שחמת (מחלת כבד), יתר לחץ דם ריאתי, COMA (תרדמת), אי ספיקת כבד פולמיננטית, השתלות כבד, מחלת ריאות כרונית, איידס כתוצאה מעירוי דם, איידס – צוות רפואי.

קבוצה שנייה – פרקינסון, פוליו (שיתוק ילדים), ALS (ניוון שרירים), חירשות, עיוורון, אילמות, שיתוק (מסוגים: פרפלגיה וקודריפלגיה), שבץ מוחי, טטנוס, איבוד גפיים, טרשת נפוצה, תשישות נפש, כוויות קשות.

קבוצה שלישית – התקף לב חזק וחריף, ניתוח מעקפים (CABG), ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב, קרדיומיופטיה, ניתוח אבי העורקים (האורטה), אי ספיקת כליות כרונית, השתלת איברים (לסוגיהם: ריאה, כליה, לבלב, לב).

קבוצה רביעית – סרטן, השתלת מוח עצם ו/או תאי אב (STEM CELLS), אנמיה אפלסטית.

מחלת מקצוע

מחלת מקצוע נגרמת לעובד עקב משלח ידו או עקב חשיפתו לגורמים המזיקים לו – כימיים, ביולוגיים וכיוצא בזה. במקרים בהם העובד נחשף יתר על המידה לאותן חומרים מזיקים הוא ייקרא "חשיפה כרונית".

מחלת מקצוע מוגדרת בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה- 1995. החוק מאפשר הגדרה של רשימת מחלות כמחלות מקצוע שיחשבו ככאלו בעבור כל המבוטחים בביטוח לאומי או הגדרת קבוצה מסוימת הסובלת ממחלה כסובלת ממחלת מקצוע.

רשימת המחלות הנחשבות כמחלות מקצוע מפורטות בתקנות הביטוח הלאומי, ורק מחלה המפורטת ברשימה זו יכולה להיחשב כמחלת מקצוע, זאת אומרת כי מדובר ברשימה סגורה. לצד המחלות המופיעות בתקנות מופיעים גם אחוזי הנכות אשר מוענקים לעובדים שנמצאו כסובלים מאותן מחלות.

על העובד מוטלת החובה להוכיח קשר בלתי עקיף בין מחלתו לבין התנאים במקום עבודתו בכדי שהמוסד לביטוח לאומי יכיר במחלתו כמחלת מקצוע. על מנת לקבל את הפיצוי בגין המחלה יש להגיש טופס תביעה יחד עם כל המסמכים הרפואיים שיש בידי העובד ולאחר מכן יעבור העובד וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי שתקבע האם אכן קיים קשר ישיר בין המחלה למקום העבודה ומהם אחוזי הנכות המגיעים לעובד עקב המחלה.

בתביעתו ניצב העובד מול קשיים רבים בהוכחתו של הקשר בין המחלה למקום העבודה. על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי יכול העובד להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה.

מיקרוטראומה: פגיעות זעירות שעקב חזרה על פעולה מסוימת באופן שיטתי נשחק איבר מסוים אצל העובד ובמהלך השנים הפכו לפגיעה מסוימת. גם פגיעות מסוג זה יכולות להיחשב כמחלות מקצוע.

נוסף על כך בפקודת התאונות ומחלות משלח- יד (הודעה), 1945 ישנה רשימה המפרטת מחלות שעם התפרצותן יש להודיע על כך למפקח העבודה האזורי.

מטרת הדין הישראלי היא למנוע ככל הניתן את חשיפתם של עובדים למחלות במקום עבודתם ולשם כך ננקטות פעולות על מנת לזהות את גורמי הסיכון, להקטינם ולסלקם עוד בטרם יגרמו למחלה בקרב עובדי המקום.

במקרים בהם חושד מעביד או עובד כי מחלה מסוימת נגרמת כתוצאה ממקום העבודה יש לדווח על כך למפקח העבודה האזורי ולרופא המחוזי של משרד הבריאות.

תבוצע חקירה של הממונה על הבטיחות מטעם מקום העבודה יחד עם חקירה של אגף פיקוח העבודה. ולאחר מכן יש לדווח על פגיעותיו של העובד למוסד לביטוח לאומי על מנת שזה יוכל לקבל פיצוי בגין פגיעותיו.

בשנים האחרונות הרחיב המחוקק את המושג "מחלת מקצוע" והכיר בסדרה של פגיעות זעירות חד פעמיות, כתוצאה מהעבודה כ"מחלת מקצוע". המדובר במחלה במנגנון של "מיקרוטראומה" שפירושה פגיעות זעירות חוזרות ונישנות אשר נגרמו לעובד במהלך עבודתו באיבר מסויים בגופו, במהלך השנים ואשר התגבשו לכדי פגיעה קבועה. המשמעות היא שכיום החוק יכיר במקרה של עובד אשר במסגרת עבודתו עשה שימוש באיבר מסויים וכתוצאה מתנאי העבודה, אותו איבר נשחק ונפגע יקבל הכרה כבעל מחלת מקצוע. כדי לקבל הכרה בנכות כתוצאה ממחלת מקצוע הנובעת מפגיעה מסוג מיקרוטראומה, המבוטח יהיה לעמוד בשלושה תנאים שמציב המוסד לביטוח לאומי.